ГЕНЕРАЛЬНОЕ КОНСУЛЬСТВО РОССИИ В НЬЮ-ЙОРКЕ, США	Форма № 95

QUESTIONNAIRE
ATTENTION! Please type or print using ball point pen. Incorrect information may cause denial of visa, denial of permission to cross the Russia border, or annulment of visa on the Russia territory.	В И З О В А Я   А Н К Е Т А
ВНИМАНИЕ! Писать четко, обязательно шариковой ручкой или или машинке. Неправильные данные могут повлечь за собой отказ в визе, в пересечении границы России или аннулирование визы на территории России.	
Place for photograph	
	
1.	Present citizenship (it you had USSR or Russia citizenship
when and why you lost it)
	Гражданство (если Вы имели гражданство СССР или 
России то когда и в связи с чем его утратили)	2 	Surname (in capital letters)
	Фамилия	3	First name,
patronymic (names)	Имя, отчество
(имена) 	4	(if changed, your surname, name (names) and patronymic before the change)
	(Если изменяли, то Ваша фамилия, имя и отчество (имена)
до изменения)	5	D	
D	
M	
M	
Y	
Y	

Date of birth 	6. Sex	Дата рождения	Пол	7	Object of journey 
to Russia 	Цель поездки 
в Россию	8	Russian department or organizations
to be visited	В какое учреждение	9	Route of journey 
(points of destination)	Маршрут 
следования 
(в пункты)	10	Date of entry 
D	
D	
M	
M	
Y	
Y	

	11. Date of departure     
D	
D	
M	
M	
Y	
Y	

	Дата начала
действия визы	Дата окончания 
действия визы	12	Passport #	13.  Категория, вид 
и кратность визы	14	Index and name of the tourist group
Индекс, наименование туристский группы	15	Place of work or study, position,
its address telephone number 
Место работы или учебы, должность,
адрес, номер телефона	16	Do you have medical
coverage valid in
Russia? (check one) 	Official Medical
Protection Plan
Purchased	Other Policy
Attached for
Approval	17	Permanent address, telephone number 
Адрес постоянного местожительства,
номер телефона	18	Place of birth (applicable for all)
(if born in Russia/USSR/ when and where-to emigrated)
Место рождения 
(если Вы родились в СССР или
России то куда и когда эмигрировали)	19	Number of previous trips to Russia 
Сколько раз были в России	Date or the latest trip
Дата Вашей последней поездки	
	  Surname
 Фамилия	First name, patronymic
Имя, отчество (имена)	Date of birth 
Дата рождения	Permanent address 
Адрес местожительства	20	Children under 16 years travelling with you

Дети до 16 лет, следу-ющие с Вами																							21 	Relatives in Russia

Ваши родственники в России																							
I declare that  the data given in the Questionnaire are correct	Date_____________
Я заявляю, что все данные, указанные в анкете, является правильными	Дата

Personal signature           ___________________
Личная подпись